По сравнению с рисками, стоимостью и исходами хирургического вмешательства, эпидуральное введение глюкокортикостероидов является достойной альтернативой у пациентов, активность которых существенно ограничена из-за боли в пояснице и ноге. Эпидуральные инъекции стероидов облегчают боль и способствуют увеличению активности, но помогают не каждому пациенту. Таким образом, встает вопрос: кто должен получать инъекции кортикостероидов и какого эффекта следует ожидать?
Для ответа на этот вопрос необходимо понимать причины возникновения боли, например, люмбоишиалгии. Компрессия корешка, по-видимому не является единственным фактором развития боли: грыжи или протрузии дисков при проведении МРТ выявляются примерно у 60% пациентов без какой-либо неврологической симптоматики, в том числе, болевого синдрома в анамнезе. Показано, что хирургическая декомпрессия не всегда приводит к улучшению состояния. Кроме этого, у некоторых пациентов с люмбоишиалгией нет признаков компрессии корешка на МРТ. Показано, что у многих пациентов дополнительным фактором являются воспалительные процессы в поврежденном диске, капсуле фасеточного сустава, эпидуральных тканях. Воспаление способствует повышению чувствительности нерва к стимулам, что приводит к выработке продолжительных генерирующих боль разрядов даже при легчайших манипуляциях или надавливании. Основными медиаторами воспаления при развитии ишиалгии являются фосфолипаза А2, и такие нейропептиды, как субстанция Р, пептид гена кальцитонина и вазоактивный интестинальный пептид. Повышение концентрации данных веществ, предположительно, сенсибилизирует свободные нервные окончания, вырабатывающие болевые разряды, а также, нервные корешки и дорсальные ганглии, участвуя, таким образом, в развитии как болей в спине, так и корешковой боли.
Глюкокортикоиды ингибируют синтез или высвобождение воспалительных веществ, включая фосфолипазу, арахидоновую кислоты, ФНО, интерлейкин-1 и простагландина Е2. Кроме того, ГКС делают эндотелий менее восприимчивым к адгезии лейкоцитов, проникающих через сосудистую стенку.
В ходе проведения контролируемых клинических исследований была показана эффективность эпидуральных инъекций ГКС, однако эффект был в ряде случаев кратковременный, что способствовало поиску неблагоприятных прогностических факторов в отношении эффекта инъекций ГКС. Ими являются большое количество различных проведенных методов лечения в анамнезе, зависимость от препаратов, боль, не усиливающаяся при нагрузке, усиление боли при кашле, отсутствие работы, хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев, некорешковые боли, невозможность работать из-за боли, курение в анамнезе.
Принято считать, что инъекции ГКС являются методом терапии 2 линии, после НПВС. Основными показаниями являются: корешковая боль и парестезии длительностью более 4-6 недель несмотря на адекватную лекарственную терапию; боль в спине сочетается с болью в ноге, не уменьшается в спокойном состоянии или после приема НПВС, а также, после физиотерапии; признаки поражения корешка, такие как симптомы натяжения, радикулярный паттерн боли, мимимальный двигательный дефицит; признаки стеноза позвоночного канала — полирадикулярная боль, возникающая при ходьбе или в положении стоя, уменьшающаяся в положении сидя. Противопоказания: применение антикоагулянтов, признаки локального воспалительного процесса или дисцита, выраженный двигательный дефицит или парез в результате повреждения конского хвоста или корешка. Отсутствие эффекта от предыдущих инъекций, выраженный стеноз позвоночного канала.
Обычно курс лечения состоит из 3 инъекций через 3-4 недели. Существуют 2 способа эпидурального введения ГКС — трансфораминальный (введение препарата в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие), каудальный и интерламинарный (доступ между остистыми отростками позвонков). При любой методике необходимо использовать рентгеноскопию с введением контрастного вещества. Показано, что без рентген-контроля даже опытные специалисты вводят иглу непосредственно в эпидуральное пространство только в 60% случаев. При трансфораминальной инъекции целесообразно использовать иглу типа «pencil-point» для снижения риска травматизации корешка.
Оригинальная статья:
Epidural steroids for back and leg pain: Mechanism of action and efficacy
McLain R.F., Kapural L., Mekhail N.A. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004;71(12):961-970
Открыть оригинал статьи (PDF)